申购企业名称

代理申购

□  是

□  否

接收标志单位

标志投递地址/邮编

联 系 人

电  话

传  真

证 书 编 号

工 厂 名 称

所在地

（国家）

产 品 名 称

申购标志类型

□  S

□  EMC

□ S&EMC

□  F

□  I

申购标志规格

8mm

(5000枚/包)

(100枚/版)

15mm

(4500枚/包)

(90枚/版)

30mm

(1500枚/包)

(30枚/版)

45mm

(450枚/包)

(9枚/版)

 60mm(正)

(450枚/包)

(9枚/版)

60mm(反)

(450枚/包)

(9枚/版)

申购标志数量

（包数/版数）

付款方式

□  现 金 / 支 票   

发货方式

□  自    取

□ 电     汇  

□    特 快 专 递  

汇款人名称

此项应与汇款单上的汇款人名称一致

申购日期

年   月     日

公司盖章/授权人签字